【CHC 2017】熊长明：急性肺栓塞心电图特征及其意义
1.胸前导联T波倒置
T波倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行方法。
（1）发生导联：V1~V4导联常见，Ⅲ导联也会出现。
（2）发生时间：急性肺栓塞后1~2h出现，24h内最多见，常有动态改变，随病情好转，T波倒置先加深，再变浅至正常。
（3）持续时间：依病情而定，病情好转越快，T波演变越快。
（4）T波形态：T波尖锐对称性倒置，倒置幅度TV2>TV3>TV4。
（5）导联出现顺序：依次TV1-TV2-TV3-TV4，当治疗后病情好转时，恢复顺序为TV4-TV3-TV2-TV1，溶栓后T波倒置在1~7天达高峰（可能机制为心肌复记忆），11~49天逐渐恢复正常。
（6）与急性前壁MI鉴别
急性肺栓塞与急性非ST段抬高型MI的鉴别，应密切结合临床表现、心肌损伤标志物和心电图的动态改变。两者心电图的特征区别之一在于胸导联T波倒置的深度，急性肺栓塞为TV2>TV3>TV4，而急性前壁MI则相反，TV2<TV3<TV4。另一点，急性肺栓塞可见TV1~TV3与Ⅲ导联T波同时倒置，而急性前壁MI少见。
2.ST段改变
（1）出现导联：多见于II、III、aVF及V1~V4导联（亦可见于V3R~V6R）。
（2）形态改变：ST段压低多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标；严重者出现ST段抬高，但抬高的幅度较少超过0.1mV，多与SⅠQⅢTⅢ并存。
（3）与AMI鉴别：胸导联ST段抬高在心电图上难与AMI鉴别，结合其他心电图指标、病史、心肌损伤标志物和超声心动图检查有助于鉴别。
（1）SⅠQⅢTⅢ出现的形式：急性肺栓塞时SⅠQⅢTⅢ不是同时出现，常表现为SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、SⅠQⅢTⅢ之中的一种。
（2）SⅠ：I导联新出现S波，由宽浅变为窄深，73%的急性肺栓塞患者I、aVL导联S波深度>1.5mm。
（3）QⅢ：III导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR、Q波，一般达不到病理性Q波标准，即Q波宽度<0.04s，深度<1/4R波，Q波不会出现于Ⅱ导联和其他导联（有别于下壁MI）。
（4）TⅢ：III导联T波出现倒置，如与V1导联同时出现意义更大，Kosuge等研究表明，III导联和V1导联同时出现T波倒置，88%是急性肺栓塞，1%是急性冠状动脉综合征。III导联和V1导联同时出现T波倒置诊断急性肺栓塞的敏感性88%，特异性99%。
（5）出现时间：SⅠQⅢTⅢ出现较早，但晚于右胸导联T波改变，而早于右束支阻滞，其特征性表现为一过性，持续时间较短，常在发病后14天消失。
（6）与急性下壁MI相鉴别
急性下壁MI常在II、III及aVF导联出现ST段抬高或明显压低。如发现Q波，常是3个导联出现病理性Q波，很少单一出现在III导联上。而急性肺栓塞时，Q波常常局限在III导联上，最多波及aVF导联，很少波及II导联，且Q波常常达不到病理性Q波的标准。
由于急性肺栓塞造成通气灌注比例失调或低氧血症、低碳酸血症及右心受累，因此窦性心动过速和房性心律失常常见。其中，窦性心动过速最常见，心率100~125次/分；房性心律失常表现为房性早搏、房颤、房扑，多为一次性，随病情好转消失。
肺性P波较少见，约2%~30%，可能提示大块肺栓塞；aVR导联R波增高，幅度>3mm提示预后不良，aVR导联除能较准确反映肺动脉压力的高低，还对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定帮助；右束支传导阻滞，占9%；顺钟向转位；右胸导联S波变窄、切迹、顿挫。
6.急性肺栓塞发生后心电图演变过程急性大块肺栓塞后即可出现SⅠQⅢ及右束支阻滞的心电图表现。同时，TIII及TV1～V3倒置往往在发病1～2h后按一定的顺序相继出现，依次为TV1-TV2-TV3-TV4，倒置的深度TV1>TV2>TV3>TV4；经适当治疗，随病情好转，上述导联倒置T波恢复的顺序则相反。此外，急性大块肺栓塞伴休克患者可出现ST段梗死样抬高，如果发生在右胸导联可掩盖急性肺栓塞时的TV1～V3倒置。
7.急性肺栓塞治疗（溶栓或抗凝）后心电图演变过程经溶栓或抗凝治疗后，如出现下列心电图变化，往往提示病情缓解或肺动脉栓塞开通的征象：①心率减慢；②I和V5～V6导联的s波明显缩小甚至消失；③右束支阻滞消失；④aVR导联R波振幅下降；⑤V1～V3（V4）导联T波倒置加深，其机制不清，可能是心肌的复极记忆现象，这种T波倒置加深不是病情恶化，而可能是溶栓成功后右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映；⑥TⅢ、QⅢ的变化则呈双向性，肺栓塞早期（发病后数小时～3天内）溶栓者，溶栓后QⅢ进行性加深增宽、TⅢ倒置进行性加深；反之，肺栓塞发病1周以后进行溶栓者，溶栓后QⅢ明显缩小，TⅢ由倒置很快变直立。
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