肺栓塞引起的肺叶坏死

1名63岁男性心脏移植患者因反复出现下肢DVT接受华法林抗凝治疗，且慢性肾小球滤过率降低(30 ml/min),因咳嗽及呼吸困难加重就诊。

实验室检查显示血常规正常，C反应蛋白轻度升高，国际标准化比值1.8。影像学检查显示中叶空洞(图1A)。肺泡支气管灌洗液培养为白色念珠菌，经过抗真菌药物治疗2周后培养阴性。

但患者持续咳嗽，空洞在随后6周内进展(图1B)。由于空洞及临床症状原因不明，进行胸腔镜中叶切除术，术中发现，大部份中叶呈坏死表现，填充约10 ml褐色浓稠的液化坏死组织。叶间裂完整，中叶没有任何侧支循环。标本的大体及组织学检查发现中叶的肺动脉分支有血栓阻塞。肺叶实质大多已经坏死，导致空洞形成，邻近叶间裂的空洞壁在显微镜下表现为肺泡损伤/出血，间隔增厚，中性粒细胞浸润(图1C-图1E)，提示缺血性损伤持续进展。肺叶组织、肺泡支气管灌洗液及空洞坏死组织的细菌、病毒、支原体及真菌培养均为阴性。

术后肺动脉CT造影确诊新发双侧肺栓塞(图1F)，但右侧支气管动脉未受累。肺段动脉阻塞引起的肺梗死可伴随空洞形成，尤其是合并感染时可有多达10%的病例形成空洞，但通常不会发生肺叶完全坏死。由于中叶常常由肺动脉的单一分支供血，因而中叶动脉发生血栓阻塞时更容易出现肺叶坏死。因此，此病例高度强调肺循环对维持肺实质活力的重要性。

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