2016美国胸科医师学院(ACCP)新版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南解读（一）

AT10不是对AT9的整体更新，而是部分更新。随后在不同杂志将可能发表系列扩展文章。此版指南更符合临床实践，针对不同的临床问题，不同的涵盖范围，提出不同的推荐意见。本团队倾情奉献，供大家批评指正。

推荐等级（1强推荐、2弱推荐）和证据等级（A高质量证据、B中等质量证据、C低质量证据）。

一、急性肺栓塞（PE）的系统性溶栓治疗

1. 急性PE合并低血压的患者（例如，收缩压<90mmHg），若无高出血风险，建议全身溶栓治疗（2B级）。

2. 对于大多数不合并低血压的急性PE患者，不推荐全身溶栓治疗（1C级）。

3.某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PE患者，如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压的高风险，建议全身溶栓治疗（2C级）。

备注：无低血压的PE患者若症状严重或有明显的心肺功能受损，需密切监测是否恶化。出现低血压表明有指征进行溶栓治疗。心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物）但未进展至低血压，需要进行风险-获益评估，如果评估溶栓治疗优于单纯抗凝治疗，可进行溶栓治疗。此推荐意见更符合临床实际，给临床医生更大的个体化治疗空间。

二、急性肺栓塞的导管介入治疗

1. 选择溶栓药物治疗的急性PE患者，推荐经外周经脉的系统性溶栓优于导管介入溶栓治疗（CDT）（2C级）。

备注：系统性溶栓出血风险高的患者，如能够获得进行CDT治疗的专家和资源，更可能选择CDT而非系统性溶栓治疗。这里强调有经验的介入治疗的临床团队的重要性。

2. 合并低血压的急性PE患者，如果存在高出血风险，系统性溶栓治疗失败，或系统性溶栓治疗起效前（如数小时内）出现可能导致死亡的休克，在有适当专家和资源条件下，建议采取导管介入辅助清除血栓（2C级）。

备注：导管辅助血栓清除术指机械清除，包括或不包括导管介导溶栓治疗。

三、肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

对于某些CTEPH患者，如经过经验丰富的肺动脉血栓内膜剥脱术团队确认，建议施行肺动脉血栓内膜剥脱术（2C级）。

备注：CTEPH患者应该接受治疗肺动脉高压的专家团队的评估。肺动脉血栓内膜剥脱术常常可以挽救生命和改变生活。不能进行肺动脉血栓内膜剥脱术的CTEPH患者仍然可能从其它旨在降低肺动脉压力的机械或药物治疗中获益。

四、急性上肢DVT（UEDVT）患者的溶栓治疗

1. 累及到腋静脉或更近端静脉的急性上肢DVT患者，建议单纯抗凝治疗，优于溶栓治疗（2C级）。

备注：如下患者更可能选择溶栓优于单纯抗凝：1、很可能从溶栓获益；2、可以应用CDT；3、更在意预防PTS；4、不在意溶栓起始的复杂性、费用、出血风险。 

2. 接受溶栓治疗的急性上肢DVT患者，推荐应用与未接受溶栓的类似患者相同强度和疗程的抗凝治疗（1B级）。

五、复发性VTE的抗凝治疗

1. 在使用维生素K拮抗剂（VKA）治疗（INR处于治疗范围内）或使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班（依从性好）过程中出现VTE复发患者，建议至少暂时转换为LMWH治疗（2C级）。

备注：VTE复发在治疗剂量的抗凝治疗中很少见，在规范治疗的仍有复发，应该进行以下评估：（1）重新评估是否确实是VTE复发；（2）评估抗凝治疗的依从性；（3）考虑可能存在恶性肿瘤。暂时切换为LMWH治疗通常至少为1个月。此推荐意见更符合临床实际情况。

2. 接受长期LMWH抗凝治疗（依从性好）的患者出现VTE复发，建议增加LMWH约1/4至1/3剂量。

备注：VTE复发在治疗剂量的抗凝治疗中很少见，应该进行以下评估：（1）重新评估是否确实是VTE复发；（2）评估抗凝治疗的依从性；（3）考虑可能存在恶性肿瘤。在治疗量低分子肝素抗凝的情况下仍然复发，应该考虑LMWH加量。

重磅消息：美国胸科医师学院第10版（AT10）VTE抗栓治疗循证指南2016年元月Online发表，链接请见 http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2479255

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