张福先：静脉血栓栓塞诊治过程中的困惑与思考
多年来，临床工作中虽然在静脉血栓栓塞（VTE）的诊治方面积累了较丰富的经验，但仍然存在许多困惑。例如：①急性深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成后，患者通过正规的抗凝、溶栓治疗后，治疗效果存在差异；②急性DVT形成后，患者的活动强度或活动范围；③在出现同种类型的急性DVT 患者中，发生肺动脉栓塞（PE）的相关问题；④有些急性DVT形成患者在积极治疗效果良好，但急性期后复发的问题。此外，还有一些其他难以解释的问题等，值得深入探讨。
1.稳定VTE 与不稳定VTE
德国著名病理学家Virchow很早就提出了关于DVT形成的3个基本因素：血液成分的改变（高凝状态）、血管壁的损伤（内皮细胞的破坏）以及血流的缓慢。首先，血栓形成可以被认为是人体面对各种原因造成损伤后的反应，这种反应对机体既有防御作用，又有修复作用，这是有利的一面；但血栓形成后发生的一系列血液动力学改变及炎性反应过程，对人体也可以产生负面反应，这种负面反应最初可以在不影响人体的正常生理过程中自我调整，最终达到新的平衡。当新的血栓形成小于自身的抗凝与溶栓能力时，疾病趋于好转，甚至可以在无需就诊的情况下自愈，这种平衡被称为正面平衡。当新的血栓形成与自身的抗凝与溶栓能力相等时，这种平衡被称为稳定平衡，疾病处于稳定状态。而只有当新的血栓形成超过自身的抗凝与溶栓能力时，这种平衡被称为不稳定平衡或负平衡，此时疾病向不良方向发展。临床干预的目的，就是要使负平衡状态转向正平衡或稳定平衡状态。
近日，国际上关于VTE的相关文献中，出现“稳定（stable）和不稳定（unstable）”的报道，对稳定VTE患者，在接受溶栓治疗的同时，滤器植入可以明显减少住院死亡率；而对于没有同时接受溶栓治疗的患者，滤器植入并没有明显减少住院死亡率。此在VTE治疗中，判断VTE的稳定与不稳定非常重要；但如何界定VTE的稳定与不稳定，目前在国际上还没有明确的规范。有一点可以明确，即发病时间的长短不是判断VTE稳定与不稳定的主要或唯一标准。综合患者各项检查结果指标，充分考虑患者自身情况才能收到较好的疗效。
2.急性DVT 形成后，患者是卧床休息？还是离床活动? 如果离床活动，何时为好？
过去的几十年中，临床医生遵循传统，一般要求患者严格卧床一段时间，但该要求相对缺少事实依据。虽然，适当的运动是预防血栓形成的好方法，但对于急性DVT形成后的患者，早期离床活动，是否会增加PE的发生，目前尚无定论。
关于DVT的延伸，卧床会引起静脉血流瘀滞，其本身就是DVT发病的重要危险因素，特别是老年患者。DVT患者早期卧床是否会增加血栓延伸的可能，是临床医生一直担心的问题。
为进一步探索急性下肢深静脉血栓形成后，在血栓机化的不同时期，制动或早期活动对肺栓塞的影响，首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科，率先开展相关动物实验研究。虽然无论是国际文献报道，上午提到的动物实验，都有一些良性结果提示，急性肢体深静脉血栓形成后，患者早期离床活动是安全和有益的。但目前在临床实践上，还未能贸然鼓励急性下肢深静脉血栓形成后的患者早期离床活动。
肢体深静脉血栓形成后，给人体带来的危害除血栓本身外，主要是PE和血栓术后综合征。然而在相同的疾患群中，为什么有人发生PE，有人不发生？对这一类情况目前尚存在一些疑问在当前的临床实践中，针对肢体深静脉血栓形成后的患者，很少有人进行PE常规筛查。只有当一些患者出现症状性PE后，才会引起重视，被动采取相关治疗、预防措施及手段，目前较为明确的是：在血栓出现在右侧肢体的患者中，更容易发生PE。左下肢静脉回流较右下肢缓慢，易发生血栓，但形成静脉血栓后却不易脱落，故不易发生肺动脉栓塞；相反，一旦形成血栓，其发生肺动脉栓塞的机会却要多于左下肢。
4.为何有些急性VTE 形成患者通过积极治疗后，获得良好临床效果，但渡过急性期后，短期内又复发？
VTE疾病是一个血栓繁殖与溶解相互转变的动态过程。在不同时期，血栓的繁殖与溶解平衡会发生变化，由此导引疾病趋向于好转或恶化。而在没有进行有效治疗和良好控制的VTE患者中，至少会有1/3的患者病情发生恶化，积极治疗的意义正在于此。尽管对于急性VTE下肢深静脉血栓形成后患者进行了正规的抗凝治疗，但仍然有一些患者复发。，需要因人而异进行个体化治疗。同时，更要重视对造成VTE发生的原因进行有效干预、控制。
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