Lancet：可疑肺栓塞，要做肺血管造影吗？

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来源：新青年麻醉论坛发布日期：2017-06-27 浏览：3014

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《柳叶刀》杂志在2017年5月23日发表了一篇文章：简便诊断处理可疑肺栓塞（YEARS法）的前瞻性、多中心、队列研究。此研究回答了可疑肺栓塞是否要做CT肺血管造影的问题。

Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study

Published: 23 May 2017

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

前言

肺栓塞的临床确诊需要有客观的检查结果：CT肺血管造影（CTPA）。相对于肺栓塞的发病率（＜10%），过多使用CTPA会导致对于多数疑似肺栓塞的过度诊断和不必要的危险辐射暴露及造影剂肾病。

三项原始的Wells临床决策准则，即深静脉血栓的临床征象、咯血、肺栓塞是否是最可能的诊断，最能够预测肺栓塞。YEARS法将这3项准则结合D-二聚体的临界值500ng／ml和1000ng／ml来简便快速指导临床诊断，减少需要行CTPA的患者数量。研究的目的是前瞻性评价这项创新、简化版的对可疑急性肺栓塞的诊断处理方法。

方法

连续纳入2013年10月5日至2015年7月9日门诊和住院的临床可疑急性肺栓塞患者（首发或复发），年龄≥18岁，使用YEARS法评估处理。排除标准：已使用治疗剂量的抗凝药≥24小时、预期寿命＜3个月或地理交通不便无法随访、怀孕、造影剂过敏患者。

主治医师对可疑急性肺栓塞的患者进行评估，评估YEARS每一项目，即：深静脉血栓的临床征象、咯血、肺栓塞是否是最可能的诊断（判断结果为是或否），以及预设临界值的D-二聚体检测。医师在评估YEARS项目时已获得D-二聚体的检测结果。

☆对于0项YEARS项目且D-二聚体＜1000ng／ml的患者，排除肺栓塞，停止进一步的相关检查。

☆对于≥1项YEARS项目且D-二聚体＜500ng／ml的患者，排除肺栓塞，停止进一步的相关检查。

☆其他0项YEARS项目且D-二聚体≥1000ng／ml，或≥1项YEARS项目且D-二聚体≥500ng／ml的患者进行CTPA检查以确诊或排除肺栓塞。

被排除肺栓塞的患者暂时不治疗，但需随访3个月。这些患者被告知若出现静脉血栓栓塞症状时需返回医院，之后进行客观的诊断检查以确认或排除这种疾病。随访包括3个月后门诊或电话随访。在随访中，记录可能提示静脉血栓栓塞的主诉。对确诊急性肺栓塞患者则根据国际指南开始进行抗凝治疗。

研究设定的主、次结果：

研究的主要结果是使用YEARS法排除肺栓塞后，3个月随访时静脉血栓栓塞的发生率。

研究的次要结果是YEARS法与Wells评分法相比需进行CTPA检查的患者人数。

结果

从2013年10月5日到2015年7月9日，在12所参与的医院中筛查了3616名临床怀疑肺栓塞患者，其中151人（4.2%）被排除在外（图2）。研究流程见图2:

患者的基础情况见表1:

研究的主要结果见表2:

研究的次要结果：

使用YEARS法有1651例（48%），使用Wells法有1174例（34%）无需行CTPA，二者差14%（95%CI 12-16)。

讨论

YEARS法未行CTPA患者3个月时静脉血栓栓塞发生率0.43%，与传统的Wells 评分相似，相比较的荟萃分析为0.34%。研究中致死性肺栓塞发生率为0.30%，另一项使用标准方法研究为0.6%。

YEARS法与现有的方法相比优点是CTPA需要大大减少，从而减少辐射暴露和过度诊疗，并依据不同的临床概率使用不同的D-二聚体临界值。这项研究是首个前瞻性结果研究，验证了D-二聚体临界值1000ng/ml伴低临床概率。

研究进行的同时，另一个减少CTPA数量的策略被前瞻性研究结果验证：年龄校正D-二聚体临界值。如果这个策略被应用到我们的研究人群中，可使需行CTPA患者数进一步减少。减少CTPA数量与年轻患者高度相关，特别是女性，她们担心辐射所致乳腺癌风险方面的远期效应。

这项研究的优势包括大量的连续纳入患者、近乎完全的随访和终止点的独立判定。此外，通过在日常医疗实践中研究实际的患者，我们期望YEARS法可在其它医院实施下去。值得注意的是，血流动力学不稳定虽然不是此研究的一个正式的排除标准，但我们研究的都是血流动力学稳定的患者。

研究的局限性是没有对照组，因为我们没有做随机研究，因此不能与传统方法直接比较静脉血栓栓塞的风险。然而，观察到的3个月低的静脉血栓栓塞风险和近乎完全的随访强有力支持了所设计的研究。此外，尽管独立委员评估和审定所有的终止点，尸检却很少实施。因此，在随访中，6例患者难以排除肺栓塞为可能的死亡原因。这些患者已经存在大量的合并症，或在随访期间进入绝症的终末阶段，而且大部分为非住院患者。即使肺栓塞被保守地定为这些患者的死亡原因，在我们的研究中所观察到的复发率仍远低于安全阈值，这增强了我们研究结果的有效性。再者，肺栓塞的患病率在北美洲的人群中高于所观察到的，但低于先前在欧洲的研究。研究对象相对较年轻，但与我们的早选大型研究一致。

有43例违反了研究方案，3例未测D-二聚体，40例患者无指征行CTPA检查，其中3例确诊急性肺栓塞。这个数字相当于Christopher的研究，25例不合理的CTPA检查显示2例肺栓塞。研究中包含了少数癌症患者，YEARS法对于有癌症的可疑肺栓塞患者的安全性仍有待确定。

结论

研究表明，YEARS法能够安全地排除急性肺栓塞；与传统Wells法相比，需行CTPA的患者数量绝对值减少14%。

附录：Wells肺栓塞评分表