ISTH：最新研究证据指导 VTE 抗凝实践 — VTE 抗凝真实世界数据

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来源：心血管时间发布日期：2017-08-02 浏览：3638

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GARFIELD-VTE 全球登记研究——临床实践中，近 50% 患者使用 NOAC

GARFIELD-VTE 是一项、全球多中心、28 个国家（包括中国）参与、为期三年、前瞻性 VTE 登记研究。研究于 2014 年 7 月启动，截至 2017 年 4 月，共纳入 10 878 例 VTE 患者，平均年龄 60.2 岁。其中，61.7% 为深静脉血栓形成（DVT），38.3% 为肺栓塞（和/或 DVT）。

VTE 诱发因素主要包括：近期手术（12.5%）、住院（12.0%）、口服避孕药（10.0%）、肿瘤活动期（9.2%），肿瘤病史（6.2%），易栓症（2.9%）、外伤（7.8%）、激素替代治疗（2.8%）。见下图。

VTE 诊断 30 天内，85.9% 的患者接受抗凝治疗，4.7% 的患者接受溶栓、手术取栓，9.4% 未接受任何治疗或仅使用弹力袜。DVT 患者中，49.1% 使用 NOAC（19.9% 为肠外抗凝序贯 NOAC，29.2% 为 NOAC 单药）；PE 患者中，51.2% 使用 NOAC（33.7% 为肠外抗凝序贯 NOAC，18.5% 为 NOAC 单药）。见下图。

合并肿瘤活动期患者，56.1% 单用肠外抗凝，29.6% 肠外抗凝桥接 VKA，27.1% 使用 NOAC；肿瘤病史患者，15.9% 单用肠外抗凝，29.6% 肠外抗凝桥接 VKA ，50% 使用 NOAC；未合并肿瘤患者，9.2% 单用肠外抗凝，31.7% 肠外抗凝桥接 VKA，54% 使用 NOAC。见下图。

GARFIELD-VTE 数据表明，VTE 诊断 30 天内，近 50% 使用 NOAC；但在合并肿瘤活动期人群中，更多使用肠外抗凝或桥接 VKA。

RIETE 登记研究——抗凝治疗不规范显著升高 VTE 复发风险达 10.5 倍

在临床实践中，考虑到栓塞和出血风险，部分 VTE 患者采用 NOAC 抗凝治疗时未选择说明书推荐剂量，但临床结局不得而知。因此，研究汇总来源于 RIETE 登记研究（自 2001 年启动，全球、多中心、前瞻性、VTE 登记研究）的数据，分析临床实践中是否使用说明书推荐剂量对临床结局的影响，主要终点是 VTE 复发率、大出血发生率和死亡率。

截至于 2016 年 3 月，共 1635 例 VTE 使用 NOAC 起始抗凝，1725 例 VTE 使用 NOAC 长期抗凝。起始抗凝时，18%（287/1591）未使用利伐沙班说明书推荐方案，50%（22/44）未使用阿哌沙班说明书推荐方案；长期抗凝时，14%（217/1611）未使用利伐沙班说明书推荐方案，46%（15/33）未使用阿哌沙班说明书推荐方案。其中，高龄、合并肿瘤、肾功能不全的患者更多使用低剂量 NOAC 抗凝。

结果表明，未使用 NOAC 说明书推荐方案显著增加 VTE 复发的风险，高达 10.5 倍（校正后 HR = 10.5，95%CI：1.28-85.9）；但未降低大出血发生率（校正后 HR = 1.04，95%CI：0.36-3.03）和死亡率（校正后 HR = 1.41，95%CI：0.46-4.29）。

由此可见，临床实践中不规范使用 NOAC 并未降低 VTE 患者大出血发生率和死亡率，反而显著增加 VTE 复发，可能增加患者疾病负担。

DRESDEN NOAC 登记研究——BMI 高并不影响 NOAC 疗效与安全性

尽管基于 NOAC 药理学特性和 III 期临床研究，并不推荐超重或肥胖患者调整 NOAC 使用剂量。但在临床实践中，临床医生遭遇超重或肥胖患者时，会担心使用常规剂量 NOAC 是否足够有效。

DRESDEN NOAC 是一项前瞻性、非干预性注册登记研究，纳入 2011 年至 2016 年 3273 例使用 NOAC 的患者（64% 使用利伐沙班），评估 BMI 对使用 NOAC 抗凝者临床结局的影响。其中体重偏低者 17 例，正常体重者 838 例，超重者 1384 例，I 度肥胖者 698 例，II/III 度肥胖者 336 例，中位随访时间 1047 天，观察指标为心血管事件、大出血事件及全因死亡率。

随着 BMI 的升高，使用足剂量 NOAC 抗凝比例升高；足剂量抗凝比例分别为，低体重者 64.7%，II/III 度肥胖者 78.3%。结果表明，相比低体重者， BMI 高的 NOAC 使用者心血管事件、大出血事件发生率及全因死亡率更低，与流行病学数据结果保持一致。

因此，临床实践数据告诉我们，BMI 高并不会影响 NOAC 的疗效及安全性。

XALIA-LEA 研究：利伐沙班长期抗凝兼具有效性与安全性

XALIA-LEA 是一项非干预性研究，在 2014-2015 年纳入了亚太地区、东欧、中东、非洲及拉美的 VTE 患者 1987 名，包括 1285 名使用利伐沙班治疗和 402 使用传统抗凝治疗（肝素/磺达肝癸钠单用或联合或序贯 VKA）的患者，所有患者年龄 ≥ 18 岁，经确诊急性 DVT 和（或）PE，计划抗凝 ≥ 3 个月。

该研究的观察终点为大出血事件、VTE 复发、全因死亡率。

结果表明，利伐沙班组较传统抗凝组的大出血事件年发生率减少 64%，VTE 复发率减少 68%，全因死亡率减少 63%，均存在显著性差异。（见下图）

通过该研究可知，与传统抗凝治疗相比， VTE 患者长期抗凝治疗中，利伐沙班均表现出了安全性及有效性，与 XALIA 研究及 EINSTEIN III 期研究的结论保持一致。