会呼吸的痛——肺栓塞
一份经典病例分享：
患者，女性，85岁，因“胸闷10小时，晕厥1次。”入院。
患者于10小时前无明显诱因下出现胸闷，伴呼吸困难及乏力，伴偶发轻咳及少量白痰，无胸痛，无畏寒发热，伴轻度恶心，无呕吐，无头痛头晕，轻微运动后症状即明显加重，卧床休息后症状略好转。5小时前患者如厕时突发晕厥，伴神志不清、重度呼吸困难、面色苍白、口唇青紫、冷汗及少量血痰，予平卧5分钟后神志渐清，余症状轻微改善，遂送至附近医院治疗。附近医院诊治过程中突发呼吸、心跳骤停，予急诊心肺复苏成功后由救护车转入我院急诊科就诊。急诊凝血功能提示D二聚体明显升高，CTPA检查提示“肺动脉栓塞”，经会诊后认为存在住院治疗适应证，而拟“肺动脉栓塞”收入院。患者2周前因发热至当地医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予抗生素治疗1周后症状消失。患者高血压病史2年余，自服“北京降压0号”治疗，自诉平时血压控制良好。
自患病以来，精神较差，食欲较差，睡眠一般，体重无明显变化，大便未解，小便正常。
既往体质可，否认肝炎、结核、疟疾，否认“肺、肝、肾、内分泌”等脏器重大疾病史，8个月前因“脑梗塞”晕厥入住我院急诊科，对症治疗后恢复良好出院，否认手术史、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不详。
查体：T：36.3℃ P:91次/分 R:18次/分钟 BP:110/75mmHg 神志清，两侧对称呼吸运动对称，呼吸音粗，未闻及明显啰音；心率91次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，未触及包块，肝脏不大，胆囊区无压痛，墨菲氏征阴性，脾脏肋下未及，肾区无叩痛,本院2016年11月27日日急诊D-D二聚体3745μg/L,血常规：WBC9.6*109/L,N68.4%,血清淀粉样蛋白A 51mg/L. 生化，血气正常。本院2016年11月27日肺动脉CTA示“双肺动脉主干栓塞”。EKG如下图：P1
病例特点：1、老年患者，急性起病。2、患者于10小时前无明显诱因下出现胸闷，伴呼吸困难及乏力，5小时前患者如厕时突发晕厥，伴神志不清、重度呼吸困难、面色苍白、口唇青紫及冷汗，予平卧5分钟后神志渐清，遂送至附近医院治疗，附近医院诊治过程中突发呼吸、心跳骤停，予急诊心肺复苏成功后由救护车转入我院急诊科就诊。急诊CTA检查提示“肺动脉栓塞”，而拟“肺动脉栓塞”收入院。3、患者2周前因发热至当地医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予抗生素治疗1周后症状消失。高血压病史2年余，自服“北京降压0号”治疗，自诉平时血压控制良好。4、专科体检：T：36.3℃P:91次/分R:18次/分钟BP:110/75mmHg 神志清，两侧对称呼吸运动对称，呼吸音粗，未闻及明显啰音；心率91次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，未触及包块，肝脏不大，胆囊区无压痛，墨菲氏征阴性，脾脏肋下未及，肾区无叩痛。。5、本院2016年11月27日肺动脉CTA示“双肺动脉主干栓塞”；本院2016年11月27日日急诊D-D二聚体3745μg/L
初步诊断：1.肺栓塞2.肺炎?3.高血压病
鉴别诊断：（1）冠心病：约19％的肺栓塞患者可发生心绞痛，原因有：1.巨大栓塞时，心排出量明显下降，导致冠状动脉供血不足，心肌缺血；2.右心室的压力升高，冠状动脉中可形成反常栓塞。所以诊断冠心病时，如发现患者有肺栓塞的易发因素时，应考虑肺栓塞可能。（2）细菌性肺炎：可有与肺梗死相似的症状及体征，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血、心动过速、发热、发绀、低血压、X线表现也可相似。但肺炎有寒战、脓痰、菌血症等。（3）胸膜炎：约1/3的肺栓塞患者可发生胸腔积液，易被诊断为结核性胸膜炎。但是并发胸腔积液的肺栓塞患者缺少结核病的全身中毒症状，胸腔积液常为血性、量少、消失也快。（4）急性心肌梗塞、降主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、急性左心衰、食管破裂、气胸、纵隔气肿等也可表现为剧烈的前胸痛，也应与肺栓塞鉴别。
治疗：
1.患者考虑为大面积肺动脉栓塞，现血液动力学稳定，无短期内外科手术病史，无重要脏器出血病史，应积极予静脉内溶栓治疗，因患者年龄较大，需警惕多系统器官出血风险，应首选阿替普酶50mg微泵静滴2小时；
2.溶栓及药物应用期间需密切观察各项症状、体征，了解有无其他系统器官出血，另外，尚需溶栓后行凝血功能、血常规及血气分析评估溶栓效果及风险；
3.继续予卧床、基础抗凝、活血、解痉、护胃、通便等对症治疗；
4.肺动脉栓塞易合并肺部感染，且患者有少量白痰及血像升高症状，考虑存在肺部感染，继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5givgtt q8h抗感染治疗；
5.告知患者家属肺动脉栓塞为高风险疾病，患者随时可能因病情进展而致急性呼吸衰竭、心功能异常，重者可能导致患者死亡。遵嘱予上述治疗，并告知患者家属风险。
附心电图：P1
CTPA:
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