血栓实验室检查的循证发展与挑战
高质量的循证证据已成为构建血栓性疾病规范化诊疗体系的基石，不但使临床治疗策略变得更安全和可靠，同时也让医疗费效比更符合卫生经济学要求。与之相比，血栓实验室检测的循证研究则明显滞后。随着基础研究和分析手段的不断发展，实现商品化的止凝血检测项目已逾百项，覆盖凝血、抗凝血、纤溶、内皮以及血小板等各系统，此外还包括病理性抗凝物质、病理性抗体以及各种功能调节蛋白；从应用方向上这些项目大致可分为四类，包括风险评估、排除诊断、辅助诊断和治疗监测，为临床实施早期干预、制定长期抗栓策略提供了重要依据。令人遗憾的是，在抗栓治疗手段日渐丰富的大背景下，血栓试验应用的深度和广度却没有随之迅猛的进展，重要原因是大多数血栓试验缺乏多中心临床随机对照研究，更少见高质量的系统评价（systematic review）和荟萃分析（meta-analysis），而以现有的队列研究和病例对照研究无法回答基于PICO方式构建的“临床问题”。PICO是适应人群（patients，P）、干预措施（intervention，I）、对照研究（comparision，C）和临床结局（outcome，O）。目前，有循证依据并被纳入国际主流血栓防治指南的血栓实验室项目主要包括常规凝血试验（如PT、APTT）、抗因子Ⅹa活性、D-二聚体、凝血因子Ⅷ、抗凝血蛋白（如蛋白C活性、蛋白S活性和抗凝血酶活性）、抗磷脂综合征检测（如狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和β2糖蛋白I抗体）、肝素诱导的血小板减少症抗体以及光散射法的血小板聚集试验等。
一、排除血栓诊断的实验室项目
目前还没有任何血栓实验室指标可以直接诊断血栓，但有少数项目通过与临床验前概率评分相结合，能有效实现排除诊断，循证证据充分的成熟项目有D-二聚体和肝素诱导的血小板减少症抗体。
（一）D-二聚体
1975年D-二聚体可作为凝血活化和纤维蛋白降解的标志物被提出，大约20多年后，ELISA、定量的微粒凝集法和化学发光方法的普及才使D-二聚体真正成为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的重要诊断方法。基于循证证据的经典应用是验前概率评分（Wells评分或Genva评分）结合阴性的D-二聚体测定结果能有效排除诊断VTE。在过去的10余年中，美国胸科医师学院（American College of Chest Physicians，ACCP）的《抗栓治疗和血栓预防指南》[1]以及欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的《急性肺栓塞诊断和处理指南》[2]都相继推荐将验前概率评分和D-二聚体检测联合使用于对中、低度临床可能性患者的排除诊断。
（二）肝素诱导的血小板减少症抗体（HIT:Ag）
自20世纪90年代肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）抗原性质被明确以来，已出现了基于多种不同原理的功能分析试验或抗体检测方法，这些方法间的复杂程度、试验成本以及诊断性能差异显著，并对临床诊疗效果产生不同影响（如排除诊断、过度诊断或诊断）。功能分析试验，如5-羟色胺释放试验（serotonin release assay，SRA）和肝素诱导的血小板活化试验（heparin induced platelet activation assay，HIPA）是公认的“金标准”[3]，但由于操作复杂且耗时长，多作为研究手段。血小板聚集试验、流式分析和凝胶微粒免疫法等方法则由于缺乏标准化或敏感性不高等原因而较少应用。以HIT抗体为目标的免疫学方法（如ELISA、化学发光或免疫比浊法）有很好的诊断敏感性，在临床上，被免疫学HIT抗体定量检测排除诊断的患者，在继续使用肝素类药物（不必换用替代抗凝药物）时显示出良好的治疗安全性。最新的系统评价证据表明，对于验前概率评分（4Ts评分）为中、高度临床可能性的患者仅需测定特异性HIT-IgG即可满足排除诊断和诊断的需要[4-6]。英国《肝素诱导的血小板减少症诊断和管理指南》和ACCP指南均推荐首先利用4Ts评分对疑似患者进行临床可能性评估，然后再采用免疫学方法针对其中的中、高度临床可能性患者进行HIT抗体筛查，阴性结果可以排除HIT诊断；高度临床可能性患者如呈阳性结果即可确诊；中度临床可能性患者如呈阳性结果，HIT可能性较大，需进一步临床评估以明确诊断。由于免疫学方法相关试剂实现了商品化，并能够很好回答基于PICO的临床问题，因此在国际上已经成为可在普通实验室完成的主流HIT筛查手段。
二、关于患者发生血栓的风险评估
多年来，临床一直尝试利用实验室检查评估患者血栓风险，但由于多数指标循证证据不足，目前只有D-二聚体和凝血因子Ⅷ等少数指标被国际主要抗栓指南推荐。
（一）D-二聚体
临床上，医生们在为近端深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）或肺栓塞（pulmonary embolism，PE）患者实施长期抗凝治疗3个月后，往往对是否要继续延长抗凝治疗时间缺乏信心，而这一治疗策略与VTE复发风险密切相关。已有充分证据显示，男性VTE复发风险是女性的1.75倍，D-二聚体阳性患者VTE复发风险是阴性患者的2倍，同时具备这两种因素的患者风险更高[7-10]。目前较为明确的是，接受了3个月抗凝治疗的初发无诱因女性VTE患者D-二聚体检查呈阴性时，近端DVT或PE风险较低；而男性患者D-二聚体呈阴性时，近端DVT或PE复发风险并未显著减低。2016年版的ACCP指南明确推荐D-二聚体检测结合患者性别对血栓复发风险进行分层[1]，并在备注中指出这种评估方式可能影响进一步的治疗策略。这是首次在国际主流抗栓指南中提出根据D-二聚体水平进行危险度分层和指导抗凝治疗。
（二）凝血因子Ⅷ活性（FⅧ:A）
既往的多中心对照研究已证实，高水平的血浆FⅧ:A是导致妊娠期孕妇及恶性肿瘤患者VTE风险增高的因素，且呈剂量依赖性[11-14]，目前欧洲ESC《急性肺栓塞诊断和处理指南》[2]和国内《易栓症诊断中国专家共识》[15]均已将FⅧ列为VTE风险因素。该试验的不足是相应抗凝策略的临床研究证据少，也缺乏与临床治疗相关的近期和远期风险预测研究，从而使其临床应用非常局限。目前FⅧ:A测定多作为鉴别特发性VTE、识别高凝状态成因的指标，主要应用于疑似遗传性或获得性易栓症患者的VTE风险评估和筛查。
三、辅助诊断血栓的指标
（一）抗磷脂综合征相关检测
2006年悉尼国际抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）会议将狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibodies，ACA）和β2糖蛋白I抗体（anti-β2-glycoprotein I，anti-β2-GPI）纳入诊断标准后，国际血栓与止血协会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）制定了LA的验前概率评估标准[16]，多年后，美国临床和实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）再次在《狼疮抗凝物实验室检测指南 H60-A》中引用该标准[17]，目的是将该试验限定于有明确适应证和APS高度临床可能性的患者群，旨在避免过度检查。2013年的《抗磷脂综合征治疗指南》[18]的附录中以“PICO”问答的方式解释了在不同阳性检测结果时治疗方案的选择。10余年来，APS的实验室检测并没有过多的新变化，其进展主要集中于临床治疗领域。
（二）抗凝血蛋白检测
遗传性抗凝血蛋白缺陷是东亚人群（特别是中国人）发生率最高的易栓症缺陷类型，主要与静脉血栓风险相关。实验室对蛋白C活性（PC:A）、蛋白S活性（PS:A）或抗凝血酶活性（AT:A）的检测有助于确定遗传性易栓症患者的病因和是否需要延长抗凝治疗。目前尚无充分证据表明常规检测这些抗凝血蛋白有助于改善VTE患者的预后，因此仅推荐对疑似易栓症患者进行系统筛查[19]。识别疑似患者主要借助于对病史和家族史的充分了解，2010年版英国《遗传性易栓症检测临床指南》[20]和2012年版《易栓症诊断中国专家共识》[15]均推荐首先对特发性VTE患者进行病史和家族史的初筛，然后有针对性地进行相应的实验室检查，这样既可以提高阳性患者的检出率，同时也避免浪费检验资源。目前还没有针对遗传性易栓症患者的大规模临床药物治疗研究，国内外的指南主要集中于诊断而非治疗。
四、关于抗凝治疗的监测
（一）常规监测试验
随着长期以来抗凝治疗的循证研究，PT和APTT也“被动地”积累了丰富的临床数据，并成为维生素K拮抗剂和中等剂量普通肝素使用的过程中必须的监测手段。国内外主流的血栓防治指南中不但明确定义了这两个试验的治疗范围，而且还设定了需要逆转效应的危险水平[1-2]。近年来，已有研究证实了PT和APTT分别在利伐沙班和达比加群酯治疗过程中的监测价值，但由于这两种药物有更好的安全性，因此在既往临床随机对照研究中较少使用上述两项试验，其循证证据尚少。
（二）抗Ⅹa活性试验（anti-Ⅹa）
该试验用于Ⅹa抑制剂（低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班和阿哌沙班等）的监测，但由于这些药物有足够的安全性，因此在动、静脉血栓预防和治疗时并不常规应用。目前该试验的应用范围非常明确，包括非ST段抬高性心肌梗死患者的估测肾小球滤过率（eGFR）为15~30 ml/（min×1.73m2）或体重＞100 kg时[21]、妊娠期患者发生急性VTE时[22]。此外，安装了机械瓣膜的孕妇、超重的妇女或肾脏疾病患者可以考虑进行测定[22-23]。目前，利用anti-Ⅹa试验监测非维生素K口服抗凝药（NOACs）的证据尚少，现有研究主要集中于评价监测利伐沙班和阿哌沙班药物浓度的方法学方面。近期研究显示，anti-Ⅹa试验对血药浓度＞30 ng/ml的利伐沙班可以准确定量分析[24]，经利伐沙班校准品校准后的anti-Ⅹa试验[25]能准确反映治疗范围内药物浓度变化。此外，用阿哌沙班校准品校准后的anti-Ⅹa试验[26]有较宽的阿哌沙班血药浓度检测范围和更高的敏感度。由于国内对该项目认知的不足和缺乏物价等因素，目前罕有临床应用。
3.光散射法的血小板聚集试验（LTA）：LTA是经典的观察血小板功能的实验室方法，能识别抗血小板治疗后的残留血小板高反应性，缺点是其方法学缺乏标准化，无法设定统一的医学决定水平，而且检验过程中的影响因素较多。近年来的研究证据显示，LTA能够敏感反映不同类型P2Y12受体拮抗剂对心脏介入治疗（PCI）后血小板抑制程度的差异[27]，并与急性冠脉综合征和PCI后患者的临床结局相关[28-29]，因此该试验目前仍是国际上多中心研究中评价阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂抗血小板疗效的主要手段[30-31]。
五、面临的挑战
（一）临床研究的挑战
与前述试验项目相比，更多的实验室检测项目仍缺乏足够的循证依据，许多试验指标虽然在前期研究中已经初步阐释了病理性变化特征，但多是病例系列研究和病例对照研究，很少有基于前瞻性设计的多中心临床对照研究，因此难以准确把握这些指标的临床价值、在疾病发展过程中的演变规律以及与临床结局间的相关性，从而无法真正意义上指导临床诊疗行为。例如，血浆纤维蛋白原浓度增高曾被认为与动脉血栓发生风险关系密切，但近年的多中心研究的结果却并不支持此观点，新的证据显示，心脑血管疾病患者血浆纤维蛋白原增高更可能是动脉粥样硬化时“上游”炎性反应调控的结果，与动脉血栓形成之间没有因果关系，之所以出现这种颠覆性结论，其根源在于早期研究罕有建立在随访基础上的临床对照观察。
（二）本地化的挑战
在现有研究结果中，围绕东亚人群（特别是中国人群）的高质量数据还很少，而缺乏本地化的数据和指南在应用于临床时存在安全性的问题。如国际指南中，口服华法林的PT INR治疗目标范围是2.0~3.0，但该标准在国内临床上被普遍认为不适合中国人群，而是应该略低一些，但由于缺乏循证数据的支撑，临床医生往往依赖自身经验主观地进行INR水平的调整。同样的问题也出现在氯吡格雷的治疗领域，尽管欧美研究显示有多种获得性因素和基因突变型导致氯吡格雷耐药，并会引起心血管疾病二级预防过程中血栓复发事件风险增加，由于缺乏中国人群的数据，虽然许多临床医生已经意识到了此类风险，但国内在使用血小板功能试验评估氯吡格雷疗效的认识上仍普遍不足。因此，如何实现检测项目的本地化应用，产生符合中国人群特征的证据，应该成为未来此类研究的主要方向（特别是基于有效性和安全性的研究架构）。
（三）应对措施
事实上，既往单纯以实验室指标在疾病发展过程中的变化特点作为研究目标的试验设计，无论是回顾性还是前瞻性，都不可避免地陷入与“临床问题”关联性不足的困境，由于实验室监测的根本价值是为临床诊疗提供依据，因此脱离了治疗背景的研究架构总是会缺乏实用价值，这显然是令人深思的。上述已获得成功应用的监测指标中，其循证证据的积累也多是来自长期以诊断治疗为核心的双盲随机对照研究。随着规范化诊疗理念的深入，临床抗栓治疗策略的制定越来越依赖循证证据，这就使循证研究明显不足的实验室指标面临严峻挑战，为了满足新形势下的临床需求，提升血栓相关检测的临床价值，在既往队列研究的基础上应在以下三个方面着力推动：
1．参与临床研究：与临床协作，选择适合的血栓实验室项目纳入到各类型血栓防治研究中，特别是双盲的多中心随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），借助此类高质量的研究设计和多中心大样本的优势，深入挖掘血栓相关试验的临床价值，获得与治疗效果和临床结局间关联性的数据。
2、使用RCT的数据：通过搜索数据库，对5年内涉及到血栓实验室检查的RCT文献进行分析，总结其中的数据和结论，并尝试将结论较为成熟的项目在临床实践中借鉴使用。但需注意的是，来自于RCT的数据并不是最高级别的循证证据，在临床上使用前应进行充分验证以保证临床安全性，而且还需要使用“Cochrane风险和偏倚评价工具”评估RCT的偏倚风险。
3．系统评价和荟萃分析：充分利用统计学工具，检索至少2个以上高质量数据库（如MEDLINE、EMbase、PubMed、中国生物医学文献数据库、中文生物医学期刊数据库和万方数据库等），对5年内涉及血栓实验室检查项目的RCT数据进行系统评价和荟萃分析，整理、凝练和明确该指标的临床价值。由于系统评价和荟萃分析是最高等级的循证研究形式，因此其结论可作为临床应用的可靠依据，同时也可借鉴使用国内外已经发表的系统评价和荟萃分析文献中的数据。为了保证这些证据和结论的可靠性和临床安全性，应使用“AMSTAR方法学评价工具”对系统评价和荟萃分析研究方案的质量进行评估。
六、展望
围绕着临床诊断和治疗的前瞻性多中心随机对照研究、系统评价和荟萃分析将成为推动实验室监测指标临床应用的关键方式，未来医学实验室应与临床紧密协作，不断深入挖掘和完善各种血栓标志物和功能试验的临床价值，帮助临床医生选择适合的干预措施、制定治疗策略和预测疾病结局，使实验室检测能够真正意义上回答基于PICO的临床问题。
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一、排除血栓诊断的实验室项目
目前还没有任何血栓实验室指标可以直接诊断血栓，但有少数项目通过与临床验前概率评分相结合，能有效实现排除诊断，循证证据充分的成熟项目有D-二聚体和肝素诱导的血小板减少症抗体。
（一）D-二聚体
1975年D-二聚体可作为凝血活化和纤维蛋白降解的标志物被提出，大约20多年后，ELISA、定量的微粒凝集法和化学发光方法的普及才使D-二聚体真正成为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的重要诊断方法。基于循证证据的经典应用是验前概率评分（Wells评分或Genva评分）结合阴性的D-二聚体测定结果能有效排除诊断VTE。在过去的10余年中，美国胸科医师学院（American College of Chest Physicians，ACCP）的《抗栓治疗和血栓预防指南》[1]以及欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的《急性肺栓塞诊断和处理指南》[2]都相继推荐将验前概率评分和D-二聚体检测联合使用于对中、低度临床可能性患者的排除诊断。
（二）肝素诱导的血小板减少症抗体（HIT:Ag）
自20世纪90年代肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）抗原性质被明确以来，已出现了基于多种不同原理的功能分析试验或抗体检测方法，这些方法间的复杂程度、试验成本以及诊断性能差异显著，并对临床诊疗效果产生不同影响（如排除诊断、过度诊断或诊断）。功能分析试验，如5-羟色胺释放试验（serotonin release assay，SRA）和肝素诱导的血小板活化试验（heparin induced platelet activation assay，HIPA）是公认的“金标准”[3]，但由于操作复杂且耗时长，多作为研究手段。血小板聚集试验、流式分析和凝胶微粒免疫法等方法则由于缺乏标准化或敏感性不高等原因而较少应用。以HIT抗体为目标的免疫学方法（如ELISA、化学发光或免疫比浊法）有很好的诊断敏感性，在临床上，被免疫学HIT抗体定量检测排除诊断的患者，在继续使用肝素类药物（不必换用替代抗凝药物）时显示出良好的治疗安全性。最新的系统评价证据表明，对于验前概率评分（4Ts评分）为中、高度临床可能性的患者仅需测定特异性HIT-IgG即可满足排除诊断和诊断的需要[4-6]。英国《肝素诱导的血小板减少症诊断和管理指南》和ACCP指南均推荐首先利用4Ts评分对疑似患者进行临床可能性评估，然后再采用免疫学方法针对其中的中、高度临床可能性患者进行HIT抗体筛查，阴性结果可以排除HIT诊断；高度临床可能性患者如呈阳性结果即可确诊；中度临床可能性患者如呈阳性结果，HIT可能性较大，需进一步临床评估以明确诊断。由于免疫学方法相关试剂实现了商品化，并能够很好回答基于PICO的临床问题，因此在国际上已经成为可在普通实验室完成的主流HIT筛查手段。
二、关于患者发生血栓的风险评估
多年来，临床一直尝试利用实验室检查评估患者血栓风险，但由于多数指标循证证据不足，目前只有D-二聚体和凝血因子Ⅷ等少数指标被国际主要抗栓指南推荐。
（一）D-二聚体
临床上，医生们在为近端深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）或肺栓塞（pulmonary embolism，PE）患者实施长期抗凝治疗3个月后，往往对是否要继续延长抗凝治疗时间缺乏信心，而这一治疗策略与VTE复发风险密切相关。已有充分证据显示，男性VTE复发风险是女性的1.75倍，D-二聚体阳性患者VTE复发风险是阴性患者的2倍，同时具备这两种因素的患者风险更高[7-10]。目前较为明确的是，接受了3个月抗凝治疗的初发无诱因女性VTE患者D-二聚体检查呈阴性时，近端DVT或PE风险较低；而男性患者D-二聚体呈阴性时，近端DVT或PE复发风险并未显著减低。2016年版的ACCP指南明确推荐D-二聚体检测结合患者性别对血栓复发风险进行分层[1]，并在备注中指出这种评估方式可能影响进一步的治疗策略。这是首次在国际主流抗栓指南中提出根据D-二聚体水平进行危险度分层和指导抗凝治疗。
（二）凝血因子Ⅷ活性（FⅧ:A）
既往的多中心对照研究已证实，高水平的血浆FⅧ:A是导致妊娠期孕妇及恶性肿瘤患者VTE风险增高的因素，且呈剂量依赖性[11-14]，目前欧洲ESC《急性肺栓塞诊断和处理指南》[2]和国内《易栓症诊断中国专家共识》[15]均已将FⅧ列为VTE风险因素。该试验的不足是相应抗凝策略的临床研究证据少，也缺乏与临床治疗相关的近期和远期风险预测研究，从而使其临床应用非常局限。目前FⅧ:A测定多作为鉴别特发性VTE、识别高凝状态成因的指标，主要应用于疑似遗传性或获得性易栓症患者的VTE风险评估和筛查。
三、辅助诊断血栓的指标
（一）抗磷脂综合征相关检测
2006年悉尼国际抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）会议将狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibodies，ACA）和β2糖蛋白I抗体（anti-β2-glycoprotein I，anti-β2-GPI）纳入诊断标准后，国际血栓与止血协会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）制定了LA的验前概率评估标准[16]，多年后，美国临床和实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）再次在《狼疮抗凝物实验室检测指南 H60-A》中引用该标准[17]，目的是将该试验限定于有明确适应证和APS高度临床可能性的患者群，旨在避免过度检查。2013年的《抗磷脂综合征治疗指南》[18]的附录中以“PICO”问答的方式解释了在不同阳性检测结果时治疗方案的选择。10余年来，APS的实验室检测并没有过多的新变化，其进展主要集中于临床治疗领域。
（二）抗凝血蛋白检测
遗传性抗凝血蛋白缺陷是东亚人群（特别是中国人）发生率最高的易栓症缺陷类型，主要与静脉血栓风险相关。实验室对蛋白C活性（PC:A）、蛋白S活性（PS:A）或抗凝血酶活性（AT:A）的检测有助于确定遗传性易栓症患者的病因和是否需要延长抗凝治疗。目前尚无充分证据表明常规检测这些抗凝血蛋白有助于改善VTE患者的预后，因此仅推荐对疑似易栓症患者进行系统筛查[19]。识别疑似患者主要借助于对病史和家族史的充分了解，2010年版英国《遗传性易栓症检测临床指南》[20]和2012年版《易栓症诊断中国专家共识》[15]均推荐首先对特发性VTE患者进行病史和家族史的初筛，然后有针对性地进行相应的实验室检查，这样既可以提高阳性患者的检出率，同时也避免浪费检验资源。目前还没有针对遗传性易栓症患者的大规模临床药物治疗研究，国内外的指南主要集中于诊断而非治疗。
四、关于抗凝治疗的监测
（一）常规监测试验
随着长期以来抗凝治疗的循证研究，PT和APTT也“被动地”积累了丰富的临床数据，并成为维生素K拮抗剂和中等剂量普通肝素使用的过程中必须的监测手段。国内外主流的血栓防治指南中不但明确定义了这两个试验的治疗范围，而且还设定了需要逆转效应的危险水平[1-2]。近年来，已有研究证实了PT和APTT分别在利伐沙班和达比加群酯治疗过程中的监测价值，但由于这两种药物有更好的安全性，因此在既往临床随机对照研究中较少使用上述两项试验，其循证证据尚少。
（二）抗Ⅹa活性试验（anti-Ⅹa）
该试验用于Ⅹa抑制剂（低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班和阿哌沙班等）的监测，但由于这些药物有足够的安全性，因此在动、静脉血栓预防和治疗时并不常规应用。目前该试验的应用范围非常明确，包括非ST段抬高性心肌梗死患者的估测肾小球滤过率（eGFR）为15~30 ml/（min×1.73m2）或体重＞100 kg时[21]、妊娠期患者发生急性VTE时[22]。此外，安装了机械瓣膜的孕妇、超重的妇女或肾脏疾病患者可以考虑进行测定[22-23]。目前，利用anti-Ⅹa试验监测非维生素K口服抗凝药（NOACs）的证据尚少，现有研究主要集中于评价监测利伐沙班和阿哌沙班药物浓度的方法学方面。近期研究显示，anti-Ⅹa试验对血药浓度＞30 ng/ml的利伐沙班可以准确定量分析[24]，经利伐沙班校准品校准后的anti-Ⅹa试验[25]能准确反映治疗范围内药物浓度变化。此外，用阿哌沙班校准品校准后的anti-Ⅹa试验[26]有较宽的阿哌沙班血药浓度检测范围和更高的敏感度。由于国内对该项目认知的不足和缺乏物价等因素，目前罕有临床应用。
3.光散射法的血小板聚集试验（LTA）：LTA是经典的观察血小板功能的实验室方法，能识别抗血小板治疗后的残留血小板高反应性，缺点是其方法学缺乏标准化，无法设定统一的医学决定水平，而且检验过程中的影响因素较多。近年来的研究证据显示，LTA能够敏感反映不同类型P2Y12受体拮抗剂对心脏介入治疗（PCI）后血小板抑制程度的差异[27]，并与急性冠脉综合征和PCI后患者的临床结局相关[28-29]，因此该试验目前仍是国际上多中心研究中评价阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂抗血小板疗效的主要手段[30-31]。
五、面临的挑战
（一）临床研究的挑战
与前述试验项目相比，更多的实验室检测项目仍缺乏足够的循证依据，许多试验指标虽然在前期研究中已经初步阐释了病理性变化特征，但多是病例系列研究和病例对照研究，很少有基于前瞻性设计的多中心临床对照研究，因此难以准确把握这些指标的临床价值、在疾病发展过程中的演变规律以及与临床结局间的相关性，从而无法真正意义上指导临床诊疗行为。例如，血浆纤维蛋白原浓度增高曾被认为与动脉血栓发生风险关系密切，但近年的多中心研究的结果却并不支持此观点，新的证据显示，心脑血管疾病患者血浆纤维蛋白原增高更可能是动脉粥样硬化时“上游”炎性反应调控的结果，与动脉血栓形成之间没有因果关系，之所以出现这种颠覆性结论，其根源在于早期研究罕有建立在随访基础上的临床对照观察。
（二）本地化的挑战
在现有研究结果中，围绕东亚人群（特别是中国人群）的高质量数据还很少，而缺乏本地化的数据和指南在应用于临床时存在安全性的问题。如国际指南中，口服华法林的PT INR治疗目标范围是2.0~3.0，但该标准在国内临床上被普遍认为不适合中国人群，而是应该略低一些，但由于缺乏循证数据的支撑，临床医生往往依赖自身经验主观地进行INR水平的调整。同样的问题也出现在氯吡格雷的治疗领域，尽管欧美研究显示有多种获得性因素和基因突变型导致氯吡格雷耐药，并会引起心血管疾病二级预防过程中血栓复发事件风险增加，由于缺乏中国人群的数据，虽然许多临床医生已经意识到了此类风险，但国内在使用血小板功能试验评估氯吡格雷疗效的认识上仍普遍不足。因此，如何实现检测项目的本地化应用，产生符合中国人群特征的证据，应该成为未来此类研究的主要方向（特别是基于有效性和安全性的研究架构）。
（三）应对措施
事实上，既往单纯以实验室指标在疾病发展过程中的变化特点作为研究目标的试验设计，无论是回顾性还是前瞻性，都不可避免地陷入与“临床问题”关联性不足的困境，由于实验室监测的根本价值是为临床诊疗提供依据，因此脱离了治疗背景的研究架构总是会缺乏实用价值，这显然是令人深思的。上述已获得成功应用的监测指标中，其循证证据的积累也多是来自长期以诊断治疗为核心的双盲随机对照研究。随着规范化诊疗理念的深入，临床抗栓治疗策略的制定越来越依赖循证证据，这就使循证研究明显不足的实验室指标面临严峻挑战，为了满足新形势下的临床需求，提升血栓相关检测的临床价值，在既往队列研究的基础上应在以下三个方面着力推动：
1．参与临床研究：与临床协作，选择适合的血栓实验室项目纳入到各类型血栓防治研究中，特别是双盲的多中心随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），借助此类高质量的研究设计和多中心大样本的优势，深入挖掘血栓相关试验的临床价值，获得与治疗效果和临床结局间关联性的数据。
2、使用RCT的数据：通过搜索数据库，对5年内涉及到血栓实验室检查的RCT文献进行分析，总结其中的数据和结论，并尝试将结论较为成熟的项目在临床实践中借鉴使用。但需注意的是，来自于RCT的数据并不是最高级别的循证证据，在临床上使用前应进行充分验证以保证临床安全性，而且还需要使用“Cochrane风险和偏倚评价工具”评估RCT的偏倚风险。
3．系统评价和荟萃分析：充分利用统计学工具，检索至少2个以上高质量数据库（如MEDLINE、EMbase、PubMed、中国生物医学文献数据库、中文生物医学期刊数据库和万方数据库等），对5年内涉及血栓实验室检查项目的RCT数据进行系统评价和荟萃分析，整理、凝练和明确该指标的临床价值。由于系统评价和荟萃分析是最高等级的循证研究形式，因此其结论可作为临床应用的可靠依据，同时也可借鉴使用国内外已经发表的系统评价和荟萃分析文献中的数据。为了保证这些证据和结论的可靠性和临床安全性，应使用“AMSTAR方法学评价工具”对系统评价和荟萃分析研究方案的质量进行评估。
六、展望
围绕着临床诊断和治疗的前瞻性多中心随机对照研究、系统评价和荟萃分析将成为推动实验室监测指标临床应用的关键方式，未来医学实验室应与临床紧密协作，不断深入挖掘和完善各种血栓标志物和功能试验的临床价值，帮助临床医生选择适合的干预措施、制定治疗策略和预测疾病结局，使实验室检测能够真正意义上回答基于PICO的临床问题。
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