阿司匹林的大出血风险低于华法林？荟萃分析未显示出差异
1.抗血小板药物的大出血风险与华法林相当
为对比≥65岁老年患者使用抗血小板药物或抗凝药的出血风险，研究者对随机、非随机对照试验及相应的队列研究进行了系统分析，共纳入7项随机对照试验（RCTs）中4550例患者及4项队列研究中38 649例患者，主要终点为大出血事件。
研究发现，阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物的大出血风险与华法林相当（RR 0.86，95%CI 0.73~1.01，P=0.07）。只分析INR 2~3的RCTs时，两组无明显差异（RR 1.01，95%CI 0.69~1.48，P=0.96），但在非RCTs中抗血小板药物组的大出血风险低于华法林（RR 0.87，95%CI 0.77~0.99，P=0.03），如图1。
图1. 抗血小板药物组与华法林组大出血风险。
抗血小板药物组颅内出血（RR 0.46，95%CI 0.30 ~ 0.73，P=0.0008）、任何严重程度的出血风险（RR 0.70，95%CI 0.57~0.86，P=0.0008）均低于华法林组，但两组全因死亡率无差异（RR 0.99，95%CI 0.82~1.21，P=0.96）。
此外，亚组分析显示，80岁以上患者使用华法林后的大出血风险高于阿司匹林（RR 0.80，95%CI 0.69 ~ 0.90，P=0.004）。
2.如何看待这些结果？
研究者指出，阿司匹林引起的所有出血事件显著少于华法林，主要归因于轻微出血事件，在大出血方面，两者风险相似，没有明显差异。
此外，试验设计和试验方法对研究结果影响较大。早期RCTs中，华法林使用剂量较大，导致其INRs较高，故华法林组的出血风险高就不足为奇了。但近期的一些RCTs（INRs 2~3）得出不同的结果，老年患者使用阿司匹林或华法林的大出血风险相似。
为何非RCTs得出不同的结果？研究者称，非RCTs存在一定的偏倚，证据级别明显低于RCTs。使用华法林抗凝时，非RCTs中的INRs控制强度可能远不如RCTs，各治疗组出血事件报道存在一定差别，这些因素均可能对结果产生重要影响。
3.临床启示
研究提示，应用华法林后大出血风险较高的65岁以上老年患者，其使用抗血小板药物的大出血风险也较高，即使使用的是低剂量。因此，这部分人群应用抗血小板药物时应谨慎权衡风险与获益。鉴于二者引发的出血风险相似，抗血小板药物在任何情况下均不应作为抗凝药的替代选择。该研究也指明了未来的研究方向，即评估老年患者接受不同抗栓治疗背景下的出血风险。
参考文献
Marc Melkonian, Witold Jarzebowski, Eric Pautas, et al. Bleeding risk of antiplatelet drugs compared with oral anticoagulants in older patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Journal of Thrombosis and Haemostasis, April 10, 2017.
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